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推进新型农村合作医疗工作 提高农民健康保障水平
市政协文教卫体与文史委员会调研组
    建立新型农村合作医疗制度，是我国社会主义新农村建设和构建社会主义和谐社会的一项重大举措。我市多年来的实践表明，新型农村合作医疗对于缓解农民因病致病、因病近贫、降低农民的大病医疗风险起到了积极作用。为探索新形势下进一步完善新型农村合作医疗制度的办法，市政协文教卫体与文史委员会组织医卫组委员开展了“推进新型农村合作医疗工作，提高农民健康保障水平”的专题调研，市十一届政协常委会第四次会议在听取了市人民政府关于我市新型城乡合作医疗工作情况的通报后，进行了专题协商审议。市政协文教卫体与文史委员会的专题调研报告如下：
    一、我市新型农村合作医疗实施现状
    我市自1992年起创办农村合作医疗，先后实施“福利风险型”、“风险型”等形式的合作医疗制度。2003年我市被确定为全省新型农村合作医疗试点市(县)，2006年并轨实施后，新型城乡居民合作医疗制度的顺利实施,稳步推进，切实减轻了居民就医的经济负担，对缓解城乡居民因病致贫、因病返贫起到了积极的作用。尤其是近年来,呈现出参合人数逐年增加，政府出资逐年提高，住院费可报销比例不断提高，参合受益面持续上升，基金使用率稳定增长的“五高”的态势，受到了广大群众的欢迎，也对农村经济发展和社会稳定起到了积极的促进作用。
    2003年以来，我市新型农村合作医疗统计情况为: 年平均参保率94.48%（93.21%～97.36%）；筹集资金10652.68万元,其中农民个人筹资4226.04万元（占39.67%），政府补贴6426.64万元（占60.33%）。5年来，我市的合作医疗制度和管理机制不断完善创新，凸显六大亮点：
    一是人均筹资标准逐年增加。农民人均年筹资额，由2003年的23元增加到2007年的125元，增幅达4.4倍；政府补贴部分则由人均13元增加到2007年75元，增幅达4.8倍。筹资水平的提高，有力地保障了新型农村合作医疗制度的顺利运行。
    二是住院医药费起报线下调。2003年住院医药费为5000元起报，而目前起报线为市内卫生院300元、市级医院500元、市外医院800元。起报线的大幅下调，有效地提高了农民参保的积极性。
    三是就医费用报销封顶额提高。农民最高受益额由2003年的3万元调高至今年的6万元，其中中小学生及学龄前儿童实报封顶金额为12万元。有力地解决了大病农民的因病致贫、因病返贫问题。
    四是门诊住院费用报销受益面增加。2003年共有1370人次受益，受益率为0.37%；2006年受益达13175人次，受益率为4.53%，户受益率约15.85%。2007年起新增普通门诊医疗费用报销后，受益面进一步扩大，截止12月31日，全市享受医药费报销的高达471492人次，补偿率36.26%，补偿人次和补偿金额均超过了2006年度。
    五是享受大额医药费报销人数增加。如2003年受益1－2万元只有55人，受益2万元以上11人，而2006年受益1－2万元达320人，受益2万元以上116人（包括4万元封顶15人）。
    六是特殊人群纳入参保范围。对所有低保人员、特困职工和特困残疾人以及60岁以上的孤寡老人，其个人缴费部分由市、镇(街道)两级财政承担，使这部分弱势群体有了医疗保障，并将我市企事业单位中的外来务工人员也纳入了参保范围，逐步扩大了新型城乡合作医疗的参保覆盖面。
    二、新型农村合作医疗工作取得的成效
我市新型农村合作医疗工作通过大量艰苦细致和富有成效的工作，成绩显著。
    （一）合医方案不断优化，得到上级领导充分肯定
    我市的农村合作医疗大病统筹方案得到了省政府的充分肯定，我市“以县为主，两级统筹，分段报销”的新型农村合作医疗大病统筹形式被省政府确定为最优方案，并在全省进行推广。经过几年来的不断调整和完善，我市合作医疗管理模式更趋成熟，已实现全市城乡居民合作医疗制度全覆盖，出台配套政策解决弱势群体参保问题，参保群众受益率逐年提高。
    （二）参保数量逐年提高，切实减轻群众就医负担 
    2003年-2007年共有164.48万人次参加合作医疗（其中有7416名弱势群众参保），至2007年10月15日统计住院方面已有41278人次受益、门诊方面有370241人次受益，报销总支出7536. 21万元，其中2004年医药费报销支出是2003年的2.75倍，2005年报销支出是2004年的2.33倍，2006年报销支出是2005年的1.29倍。而2007年一年中就支出医药费2653.19万元,其中门诊报销456293人次,报销金额232.27万元；住院报销15131人次,报销金额2392.83万元；特殊门诊报销68人次,报销金额28.1万元。这几年来合作医疗报销支出的成倍增长，不仅使参保群众受益面明显扩大，而且医药费报销率也逐年提高，大额医药费报销人次明显增加，有效地减轻了群众的疾病经济负担，使广大群众实实在在地感受到了合作医疗的好处。
    （三）农民互助意识增强，合医工作走上良性轨道
    通过政府投入的不断增加，加上扎扎实实地做好政策宣传、制度完善、结报服务等基础工作，广大群众对合作医疗政策、目的意义和作用有了进一步的了解，随着农民健康保健意识和疾病风险意识不断增强，互助共济和自觉参保意识也越来越强，合作医疗工作逐步走上良性发展的轨道。
    （四）各级干部提高认识，党群、干群关系更加紧密
    全市上下坚持把建立和完善新型合作医疗制度作为切实减轻农民负担、健全社会保障体系、推进社会主义新农村建设的有效举措来抓。各级干部从维护农民群众的切身利益出发，更新服务观念，转变服务模式，规范服务行为，提高服务质量，特别是在方便群众参保和报销上下功夫，尽心尽力支持合作医疗发展，得到了群众的拥护和支持，密切了党群关系、干群关系，谱写了新时期干群关系的新篇章。
    （五）参保制度逐年完善，城乡医疗一体化建设同步推进
    实施新型农村合作医疗制度，是统筹城乡发展、促进城乡一体化建设的有效举措。从2003年我市建立新型农村合作医疗制度到2006年城乡居民合作医疗制度并轨实施，实现了我市城乡居民合作医疗制度全覆盖。与此同时，城乡医疗一体化建设同步推进，加强了卫生院和村卫生室的管理和建设，使农民群众真正享受和城市居民同样的优质医疗卫生服务，实现城乡卫生均衡发展。
    （六）卫生服务体系逐步完善，农民“看病难、看病贵”的问题明显解决
    我市把新型农村合作医疗制度建设和医疗卫生服务体系建设有机统一起来，整体推进。加强了定点医疗机构管理。出台了平湖市城乡居民合作医疗定点医疗机构《管理暂行办法》和《基本医疗服务管理考核暂行办法》，规范定点医疗机构的服务行为，控制不合理的医疗费用增长，努力降低医药费。同时，加强了社区卫生服务能力建设。完善三级医疗服务网络，改善医疗条件，方便群众就医，努力提高医疗质量和服务水平。加快推进公共卫生体系建设。建立了公共卫生中心，注重提高队伍素质，切实增强应急反应能力。
    （七）健康状况动态监控，“农民健康工程”得到落实
    为认真贯彻落实“农民健康工程”，进一步巩固和完善我市新型城乡合作医疗制度，切实保障广大农民群众健康，从2006年起每两年为参加合作医疗的农民进行一次免费健康体检。目前总体检人数达320301人次（其中0-7岁儿童体检数20899人），查出病人数79270人，排在前三位的疾病是高血压、胆结石和糖尿病，体检率88.58%；为263807人建立健康档案，不同程度地实现了对农民健康的全过程管理和动态监控。两年体检率91.7%,建档率90.4%。通过档案分析，卫生主管部门更细致地了解当地疾病发生谱，很好地掌握辖区内疾病总体情况，为制定群体性的干预措施提供了必要条件。通过体检和建立健康档案工作，农民切实感受到了好处，提高了继续参合的积极性，这项工作得到了上级卫生部门的高度肯定。
    （八）积极实践探索，积累了合医工作宝贵经验
    我市合作医疗工作起步早，特别是试点工作开展以来五年来的积极探索，已在完善规章制度、加强宣传发动，提高参保人数、方便群众报销，缩短结报周期、基金管理运作、经办机构建设等方面，取得了丰富的经验，为今后的合作医疗工作奠定了良好的基础。
    三、存在的问题和困难
    新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，在具体工作中也遇到许多困难和问题。
    （一）长效筹资机制尚未真正建立，实际保障水平仍然偏低
    从实践看，能否实现筹资机制创新，是推行新型城乡合作医疗制度的关键。我市实施新型农村合作医疗制度的五年来，虽然一直保持较高的参保率，但筹资手段比较单一，合作医疗个人筹资额主要依靠行政推动的办法，效率低下，也不利于提高广大群众互助共济意识。
    因筹资水平不高，因而补偿水平也不高，实际保障水平仍显偏低，受益面特别是农村居民受益面相对较窄，相当部份参保者感受不到合作医疗制度的好处。同时，与医保平均补偿率约为70-80%相比较，新型城乡合作医疗补偿率仅为20-30%，两者在筹资水平、保障水平等方面差距还很大（2007年36.26%的补偿率中城镇居民占比较大）。因此，有必要改变目前单一的筹资形式，探索筹资的多种手段和长效机制。同时逐步建立起政府筹资的相关制度保证机制，使筹资水平随着经济或财政收入的增长而提高。
    （二）农民互助观念仍显淡薄，参保意识有待增强
    新型城乡合作医疗体现的是互助共济的功能和精神，其保障作用的大小是与农民的参保面和参保量成正比的。五年来，仍有相当一部分农民受经济条件限制和传统观念等影响,参保积极性不高。另外，部分参保农民功利色彩浓厚，如果在第一年因病得到补偿的，其续保的积极性就高，反之则续保意愿下降。
    （三）部分卫技人员能力不高，服务水平有待提升
    目前，镇、村二级卫技人员中存在“学历不高、职称不高、医技水平不高”的现象。特别是全市的乡村医生，因年龄大、文化低、接受能力差等因素，要做好预防、医疗、保健、康复、健康教育和计生服务的“六位一体”综合服务是很难胜任的。而受《乡村医生管理条例》和《执业医师法》所限，新的乡村医生来源困难，再过几年若不能及时补充新的乡村医生或社区责任医生，将会影响新农村的医疗卫生工作。
    （四）实时结报系统等信息建设有待深化
    以户为单位的新型农村合作医疗实时结报系统目前已延伸到各村，但因系统软件的设计缺陷，对该户中允许中途参保的人编入不合理，给结报工作带来诸多不便。同时，农民健康档案电子化管理的软硬件设施也尚末真正建立。
    （五）新居民参保率有待提高
    新居民是我市经济社会发展不可缺少的重要力量。由于经济条件以及公共卫生和健康意识淡薄，尽管市政府在政策上把新居民纳入参保范围，但事实上参保人数很少。
    四、几点意见和建议
    推行新型农村合作医疗制度并不断扩大覆盖范围，不仅是建立社会主义和谐社会的根本要求，也是实现城乡居民共享发展成果的重要途径。市政协常委会认为，要进一步推进我市新型农村合作医疗工作，才能不断提高农民健康保障水平：
    （一）加大宣传力度，让新型合作医疗政策和作用家喻户晓
    新型农村合作医疗是一个以参合率来衡量效果的系统工程，参合率越高，抗风险的能力就越强。如何在最大限度内提高参合率，既坚持农民自愿参加，又做到以户为单位，户不漏人，这就必须抓住宣传发动这个核心。一要实事求事，原原本本地向广大农民做好宣讲工作，既不夸大，也不缩小。可将经常性宣传与集中性宣传相结合，除了介绍近年来受益农民的具体事例外，在不同工作阶段还要有针对性地开展合医工作典型事例宣传，电视台、报纸、电台等市级新闻媒体，更应为合医制度多做公益广告宣传。二要真实介绍各级财政的配套补助投入，让农民看到党和政府执政为民的真情，消除疑虑、树立信心。三要加强政策法规宣传，让广大农民了解实行农村合作医疗的重要性、优越性和具体实施办法，最大限度地激发其参保的积极性。四要加强互助共济意识、健康风险意识的宣传，让农民群众认识到参加合作医疗既是为自己的健康防范风险，又体现了团结互助的美德。五是要提高新居民的自我保健意识、公共健康卫生意识和个人风险意识，扩大新居民参加新型城乡合作医疗的人数和范围，切实减轻他们的就医经济负担。
    （二）加大公共卫生投入，实现新型合作医疗预期目标
    党的十七大指出要“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“全面推进新型农村合作医疗制度建设。”为此，要充分认识卫生事业是社会保障体系的重要组成部分，充分认识全面推进新型农村合作医疗制度建设、保障群众卫生健康权益是构建社会主义和谐社会、保障经济发展、维护社会稳定的重要内容。
    一是要继续加大公共财政对新型农村合作医疗的投入力度。农村医疗保障水平的高低，很大程度上取决于政府公共投入的力度。按照目前我市的经济发展水平，应该说政府已有能力逐年增加对新型农村合作医疗制度的补贴。只有切实发挥政府作为合作医疗主导者和最后责任者的更大作用，新型农村合作医疗制度预期目标才能真正实现。
    二是要进一步发挥好城乡社区卫生服务功能。严格按照《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号）和省《意见》等文件精神，落实有关部门职责。建立稳定的社区卫生服务筹资机制，突出政府在社区卫生服务中的主导作用，根据社区人口、服务项目和数量、质量等，加大对社区卫生服务的经费补助，并随着经济发展逐年增加。加大投入，为社区卫生服务机构提供必要的场所，配备好医疗卫生设备设施。市、镇（街道）财政和村集体经济应承担社区卫生服务站用房的建设经费，按照社区卫生服务站规范化建设的要求，进一步完善医疗和信息化硬件设施，对于目前租赁房舍的社区卫生服务站应给予租赁经费补贴。
    三是进一步加强合作医疗资金的管理工作。在紧张的财力现状下，相关部门要全力协作与研究，管好用好合作医疗资金，如实行收支两条线、基本用药目录中的药物平价销售等，这样，既能减轻农民的经济负担，也能减少资金的支出，实现新型农村合作医疗制度持续稳定的发展。
    四是政府在制订卫生发展规划时，务必充分考虑对广大新居民的卫生资源配置，切实他们享受到相应的基础医疗服务和资金保障。
    （三）加强卫技力量建设，建立业务素质精干的社区医生队伍
    采取多种形式提高乡村医生的医疗服务水平是缓解农民“看病难、看病烦”不可或缺的重要因素。卫生行政部门应制定社区卫生队伍建设规划，定期组织社区卫生技术人员进行业务知识和涉及医疗方面的法律法规培训，提高社区医生的业务素质和法律意识。一是建立免费培训制度。市级医院每年为卫生院培养一些业务技术骨干，并选派到省市级医院进修班学习和培训。二是积极开展继续医学教育。对在职农村卫生人员开展专项培训，选派具有一定资质的市级医院医务人员对乡镇卫生院进行对口支援，并将下乡支援作为晋升高一级职称的条件之一。甚至尝试教育系统上挂下派送教下乡等有益做法，来提高基层卫技人员技术水平。三是尽快建立农村卫技力量补充机制。加强乡村医生的考核聘用，健全乡村医生的准入和退出机制，并建议出台优惠政策，加大力度公开招聘医药卫生类专业毕业生到乡镇卫生院工作，充实农村社区卫生服务体系。全力培养一支能为本市农民提供安全有效、便捷经济的公共卫生和基础医疗服务的社区责任医生队伍，以便在现有乡医退出岗位后能继续为农民群众提供家门口的医疗服务。同时，应积极向上反映和提出建议，通过在市卫校开设全科医学和全科护理（委培）专业，面向农村招收应届高中毕业生，毕业后定向回委培地社区工作，不断为基层输送“新鲜血液”。四是建议结合农村居民居住和企业分布人口现状，合理设置村（社区）卫生服务室网点，并研究制定乡医和责任医生社区服务区域与合理薪酬考核机制，提高他们工作积极性。对中心派驻社区的全科医师，在工资报酬上适当倾斜，对于社区卫生服务急需人才，可仿效宁波等地做法，对愿意到社区工作的医学院校毕业生给予高额工资待遇，并在职称晋升、生活方面给予照顾。
    （四）加快信息建设步伐，完善各村就医实时结报系统
    实时结报系统使合作医疗管理更科学、运行更规范，降低了成本，提高了效率。因此，实时结报网络应全面延伸到所有的村级社区卫生服务站，使全体农民切实享受到合作医疗看病更加方便、报销更加快捷的实惠；要依托现有的网络，增加适当的投入，早日实现农民健康档案电子化，做到参保农民健康信息动态管理，除了加强对参保者慢性病的管理外，可以让农民无论是在当地社区卫生服务站还是到市级医院就医问药，都能获得全面的健康信息，以进一步提高农民的健康保障水平。
    此外，建议我市医卫部门及早准备、勇于探索，以积极应对新一轮医疗体制改革推进工作。同时，应积极主动地向上级卫生行政管理部门报告我市合作医疗工作成果，勇于为上级新“医改”方案献策，更好地维护城乡居民医疗健康保障权。